在应对大规模伤亡事件的过程中徽州宴老板娘事件最新消息
当前，大规模伤亡事件已经成为一种全球现象，直接对一个国家的医疗体系带来严峻考验[1-2]，如何利用有限的资源对蜂拥而至的伤员进行及时、合理、有效的救治和处理，已逐渐成为各国专家学者关注的重要课题。在伤员救治过程中，血液是必备物资，对于降低伤员病死率具有显著作用[3]。本文综述了大规模伤亡事件的主要特点和挑战、血液的重要性与特殊性，以及目前血液需求预测的困境和研究现状。
1 大规模伤亡事件中紧急医疗服务面临的主要挑战大规模伤亡事件（mass casualty incident， MCI）是指突发事件导致的伤亡人数或伤员到达的速度、受伤的严重程度超过现有医疗资源为所有受伤人员提供最佳治疗的能力[4-6]。它考验了一个国家和区域的医疗卫生服务体系。
大规模伤亡事件具有突发性、不确定性、差异性和伤害严重等主要特点。（1）突发性：人员伤害和财产损失往往发生在一瞬间，救援所需的资源迅速超过当地储备量，大量伤员需要立即救治。（2）不确定性：多数事件无法预估，即使在发生后，人们也无法确定后续是否还会发生，如余震、二次爆炸，以及恐怖袭击等。（3）差异性：不同原因造成的大规模伤亡事件所带来的伤害和威胁都是不同的，具体体现在伤亡人数、严重伤害比例和损伤类型的不同[4]。
尽管每个国家或其紧急医疗服务机构都有其独特性，但在应对大规模伤亡事件时的紧急医疗服务的总体方案还是存在许多共性的[7-9]。Adini等[7]通过广泛的文献综述和从过去20年在以色列发生的众多大规模伤亡事件中总结出的经验教训，得出大规模伤亡事件中紧急医疗服务面临的六个主要挑战和困境，分别是成本最小化、救护车的协调、事件发生时医务人员的快速召集、现场的部署和管理、救援人员自身安全、军民医疗服务组织的合作。
当前，国际上关于大规模伤亡事件发生后紧急医疗服务的研究主要集中于伤员鉴别分类、建立不同利益相关者之间的协作机制[6-8]，以及在常规状态下如何提高紧急医疗服务的应对能力等方面。也有一些学者指出，在应对大规模伤亡事件的过程中，维持常规血液制品需求与供应的平衡是一个公认的挑战[10]。
2 血液在大规模伤亡事件中的重要性与特殊性在应对大规模伤亡事件中，输血支持是一个关键因素，也是紧急医疗服务中一个必不可少的治疗手段[11]。在我国，血液更是国家应对重大自然灾害重要的战略用品[12]。对于伤员来说，能否及时、有效地进行输血，在损伤控制性手术和后期的复苏过程中都是至关重要的[13]。同时，想要降低病死率，主要依靠早期手术干预以及快速输血，以恢复伤员的循环血容量[3， 14]，这两个主要措施都需要大量血液支撑。根据我国多次战争卫勤统计资料表明，战时有25%的伤员需要输血，伤后4 h因出血而死亡的伤员占死亡总数的50%，而其中有超过28%的死亡者如果通过及时输血是可以挽救的[15]。Simon等[3， 16-17]也在研究中指出，在大规模伤亡事件后住院的伤员中，约有三分之二是死于出血，其中一半在4 h内死亡，95%在受伤后24 h内死亡的。历次大的突发事件也证明伤员救治离不开血液保障，如美国9•11事件和我国汶川地震等都证明了血液的重要性。
3 大规模伤亡事件中血液需求预测的难点制定血液的需求战略以确保伤亡人员的输血需求得到满足是一项挑战[3]。当前国内外对于血液需求的预测主要依靠采供血机构决策者的主观判断，并结合伤员救治医院提供的具体血液需求数量，来确定大规模伤亡事件发生后的血液需求。然而，该种方法离精细化的血液供应还有很大差距。
สล็อต888大规模伤亡事件的差异性也是血液需求预测，尤其是需求预测建模的困境所在。如地震引起的大规模伤亡事件中，骨折、骨折伴发的多脏器损伤、挤压伤等占伤员伤情的大部分[11-12， 18]；输血的主要原因为手术、失血、贫血、止血，用血高峰期出现在震后96 h[11]。而在爆炸案或火灾等引发的大规模伤亡事件中，伤员主要为烧伤，事发当天新鲜冰冻血浆的使用达到峰值，事后第3天机采血小板的使用量急剧增加，为伤员提供治疗的输血可能要持续好几个月[19]。
在紧急医疗服务输血治疗的过程中，多种血液成分的使用和异型输血的问题也一直是国内外专家探讨的话题。《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》[20]指出：在院内，手术止血之前对于成人患者首选成分输血治疗，血浆与红细胞的比例为1：1。成分输血在有效恢复血容量的同时，可有效提高血液运氧及携氧能力，改善凝血机制及提高止血水平[21]。目前，国际上更加强调更多地使用血液成分来治疗大出血[13， 22-23]。当前美国部队中红细胞和新鲜冰冻血浆的使用比例已经达到了1：1，英国部分地方使用的红细胞和新鲜冰冻血浆的比值更接近3：2，还要配合血小板和冷沉淀使用[13， 23]。所以，当前大规模伤亡事件中血液供应的挑战已经从过去单纯提供大量的O型红细胞，发展到现在需要提供新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀，这也给血液需求预测增添了困难。
4 大规模伤亡事件血液需求预测的研究现状国内关于大规模伤亡事件中血液需求预测的研究还没有起步。现有研究多数对既往的临床输血情况及血液供应情况进行总结分析，改进的侧重面也集中在健全采供血应急预案、提高短时间内的血液供应能力等方面。尹新燕、林国跃、杨洋等[24-26]学者都对经历的大规模伤亡事件中应急血液保障和临床用血情况进行了分析总结，有一定借鉴价值，但都没有直接讨论血液需求预测这一问题。
总体来说，国外对于大规模伤亡事件血液需求预测的研究成果要比国内丰富，但仍然还是不足的，尤其是关于民用血液服务和血液需求的文章更是有限[13]。以前有一种普遍存在的误解，认为包括血液在内的资源总是足以使医院在大规模伤亡事件后使用这些资源[3， 27]。这一理论在许多已发表的研究中受到了挑战，这些研究与日益频繁和不断演变的全球恐怖威胁相结合，凸显了血液需求预测研究的必要性[27-33]。
Wang等[34]建立了一个早期输血评分系统，用来预测严重创伤患者在院前或急诊复苏初期血液需求的情况。Rebecca等[35-36]总结了目前现有的探讨如何预测创伤性损伤患者大量输血需求的研究，罗列了血液消耗评分系统(ABC)和休克指数评分系统(SI)。但这些研究成果都只针对常规状态下临床治疗或创伤恢复中血液需求的预测，而非大规模伤亡事件背景下。Abir等[37]设计了一个基于模拟模型来预测烧伤引起的大规模伤亡事件后医院资源需求激增的情况，这是唯一一项在大规模伤亡事件环境下的计算机模拟研究，但仍然没有单独针对血液制品进行需求预测分析。
Simon Glasgow等[3]提出了离散事件模拟模型(DES)，主要针对大规模伤亡事件发生后伤员蜂拥而至带来的红细胞需求激增的情况，用来解决事件发生后稀缺资源的分配、资源竞争困境以及输血服务运输的队列最小化等问题。该模型已被广泛应用于医疗行业，但在大规模伤亡事件中应用于血液需求还是首次。该研究梳理了突发事件后，伤员得到输血治疗的流程，并得出在大规模伤亡事件后红细胞供应的五个重要影响因素：出血率、单个伤员的红细胞需求量、P1类伤员比例、O型伤员比例，以及创伤中心红细胞库存水平。但是研究没有把医疗人员或床位方面的能力限制纳入模型，因为它们可能会影响红细胞的交付时间，同时研究也没有考虑红细胞以外的血液成分，而现代的复苏技术在很大程度上还依赖于血小板和血浆等血液成分的供应。
综上所述，在各类灾害事件频发的今天，如何迅速有效地提供紧急医疗服务成为重大的挑战与研究热点。血液作为重要救援物资具有独特性和不可替代性，准确的血液需求预测能帮助临床有效开展伤员救治工作，减少血液浪费，具有深远的现实意义。
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